一、價格改革

1. 醫(yī)藥價格改革的意義。

我省城市公立醫(yī)院綜合改革即將啟動實施。醫(yī)藥價格改革是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點和突破口。從10月起，全省全面啟動城市公立醫(yī)院藥品零差率銷售，并做到取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革醫(yī)保支付方式、推進藥品集中采購改革、改革編制和人事薪酬制度、加強醫(yī)院監(jiān)管和考核、強化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為管理等“8個同步”，全面推進城市公立醫(yī)院改革。

2.醫(yī)藥價格改革的目標和基本原則。

目標：改革補償機制，破除公立醫(yī)院逐利機制，堅持政府主導，注重發(fā)揮市場作用，建立新型醫(yī)療服務價格形成機制和管理體制，有序解決突出的醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進分級診療制度建立，促進醫(yī)療服務質(zhì)量和水平提升。

基本原則：總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，配套實施。

3.價格改革包括哪些主要內(nèi)容？

一是取消藥品加成，合理補償。由此減少的藥品差價總額，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和政府財政投入進行合理補償。二是改革醫(yī)療服務定價機制。(1)調(diào)整部分醫(yī)療服務項目價格，提高診察費、護理等綜合服務類部分項目、部分病理檢查和部分臨床各系統(tǒng)診療、手術(shù)項目價格，其中，為鼓勵高等級醫(yī)院開展疑難復雜手術(shù)，四級手術(shù)提價幅度為75%，六歲（含）以下兒童手術(shù)項目加收20%。(2)降低部分醫(yī)療服務項目價格，重點降低部分檢驗項目、磁共振掃描（MRI）、X線計算機體層(CT)掃描、彩色多普勒超聲檢查和部分以設備為主的輔助操作項目價格。三是改革醫(yī)療服務價格項目管理。(1)將325項醫(yī)療服務項目定價權(quán)下放到市，由市級價格主管部門會同衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門制定。(2)已經(jīng)形成競爭、社會化服務的34項醫(yī)療服務項目實行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)院自主制定價格。四是控制并逐步減少公立醫(yī)院部分特需醫(yī)療。特需病房床位比例為10%，取消部分特需醫(yī)療服務項目，特需醫(yī)療服務項目價格不再執(zhí)行備案制管理，由公立醫(yī)院自主制定。

4. 診察費如何設置？

設立診察費，診察費中分設西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費、急診診察費、住院診察費。將掛號費、急診掛號費項目納入診察費，不再單設掛號費、急診掛號費。

5. 價格改革會增加病人負擔嗎？

此次價格改革是補償機制的改革，注重醫(yī)院、患者、政府之間負擔的平衡。取消藥品加成后的差額，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格，總體上能夠補償藥品加成差額的85%左右，不足部分通過增加政府投入解決。但也有少部分患者因治療方式、個性化需求的差異、藥占比低等原因，有可能個人負擔會有所增加，如口腔治療的患者。

二、分級診療

1. 什么是分級診療制度？

即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

2. 分級診療制度建設的目標是什么？

2015年推開分級診療制度建設工作；2017年全省分級診療制度建設取得突破性進展，力爭使縣（市）域內(nèi)就診率提高到90%左右；各省轄市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診及住院服務量占比顯著提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例達60%以上。

3. 分級診療制度建設的主要任務措施有哪些？

(1)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務能力。(2)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。(3)加快探索建立基層首診制度。(4)建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度。(5)推進醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付制度改革。(6)發(fā)揮信息化的支撐作用。全面推進“三個一”工程，力爭到2020年實現(xiàn)“每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個居民擁有一份動態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務功能完善的居民健康卡”的總體目標。

三、醫(yī)保政策

1. 深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付方式政策的基本原則和主要目標是什么？

基本原則：一是科學合理?？傤~控制指標和病種支付標準以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預算為基礎，進行科學測算并合理確定。二是總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定支付標準，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用不合理增長。三是激勵約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔的激勵約束機制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。四是談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關鍵指標。五是強化管理。全面推進醫(yī)保智能監(jiān)控，維護參保人員權(quán)益，確保醫(yī)療服務質(zhì)量有保障。

主要目標：全省各統(tǒng)籌地區(qū)應結(jié)合基金收支預算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，并逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構(gòu)。積極推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，總結(jié)推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達到100個。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保支付制度。

2. 新農(nóng)合哪些費用可以報銷？

新農(nóng)合針對在鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診看病費用，門診報銷不設起付線，縣以上普通門診費用一般不報銷。在政策范圍內(nèi)的住院費用，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以報銷80-85%左右，縣級醫(yī)院報銷70%左右；對于到縣外醫(yī)療機構(gòu)看病的實行轉(zhuǎn)診制度，實行分級分段補償，報銷重點是向高費用段傾斜；生產(chǎn)的實行定額報銷政策。

3. 哪些人可享受重大疾病醫(yī)療保障政策、獲得什么補償？

目前我省對兒童先心病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、1型糖尿病、甲狀腺機能亢進、唇腭裂20類疾病實施重大疾病醫(yī)療保障政策。

4. 市區(qū)職工生育保險待遇包括哪些項目？怎么報銷？

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

市區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險的參保人員生育或者實施計劃生育手術(shù)的，應攜帶相關材料到我院醫(yī)保處進行審批登記，出院時持卡即時結(jié)算報銷生育醫(yī)療費。

生育津貼和一次性營養(yǎng)補助憑醫(yī)院出具的相關出院證明材料去市醫(yī)保局領取。

5. 居民醫(yī)保生育可以報銷嗎？

參保居民連續(xù)參保繳費滿三年（滿36個月），可以享受生育報銷待遇。住院分娩實行單病種結(jié)算，在我院順產(chǎn)定額報銷標準為1800元，剖宮產(chǎn)定額報銷標準為3500元。產(chǎn)前檢查費用在享受住院分娩待遇時一次性補助150元。

6. 醫(yī)保病人住院起付標準是多少？

市級職工醫(yī)保一個自然年度內(nèi)在三級定點醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標準為800元；市級居民醫(yī)保住院起付標準為500元；市級新農(nóng)合病人住院起付標準為500元。

7. 醫(yī)保報銷比例是多少？

(1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

①門診治療

②住院治療

(2)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

①起付線500元（含500元）以下由個人自負；

②500元以上至10000元(含10000元)，報銷65%；

③10000元以上，報銷70%。

④在校學生和未成年人（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)組織參保繳費，并且不滿18周歲的居民，下同）住院醫(yī)療費用報銷不封頂，（同等級醫(yī)院）報銷比例比成年居民提高15個百分點，100000元以上部分，統(tǒng)籌基金報銷90%。

8. 連云港市新農(nóng)合醫(yī)療開展住院病種管理助推分級診療工作實施方案的工作目標是什么？

實現(xiàn)新農(nóng)合病人“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重可轉(zhuǎn)診”的目標。到2015年底，住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣域內(nèi)就醫(yī)比例達到90%左右。

9.連云港市新農(nóng)合醫(yī)療納入分級診療的住院管理病種有多少種？

目前即將納入分級診療的住院管理病種有100種，在參合病人出院時，按照定（限）額標準提供即時結(jié)報服務。

②500元以上至10000元(含10000元)，報銷65%；

③10000元以上，報銷70%。

④在校學生和未成年人（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)組織參保繳費，并且不滿18周歲的居民，下同）住院醫(yī)療費用報銷不封頂，（同等級醫(yī)院）報銷比例比成年居民提高15個百分點，100000元以上部分，統(tǒng)籌基金報銷90%。

8. 連云港市新農(nóng)合醫(yī)療開展住院病種管理助推分級診療工作實施方案的工作目標是什么？

實現(xiàn)新農(nóng)合病人“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重可轉(zhuǎn)診”的目標。到2015年底，住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣域內(nèi)就醫(yī)比例達到90%左右。

9.連云港市新農(nóng)合醫(yī)療納入分級診療的住院管理病種有多少種？

目前即將納入分級診療的住院管理病種有100種，在參合病人出院時，按照定（限）額標準提供即時結(jié)報服務。