一、價(jià)格改革

1. 醫(yī)藥價(jià)格改革的意義。

我省城市公立醫(yī)院綜合改革即將啟動(dòng)實(shí)施。醫(yī)藥價(jià)格改革是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點(diǎn)和突破口。從10月起，全省全面啟動(dòng)城市公立醫(yī)院藥品零差率銷售，并做到取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革醫(yī)保支付方式、推進(jìn)藥品集中采購(gòu)改革、改革編制和人事薪酬制度、加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管和考核、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為管理等“8個(gè)同步”，全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。

2.醫(yī)藥價(jià)格改革的目標(biāo)和基本原則。

目標(biāo)：改革補(bǔ)償機(jī)制，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，注重發(fā)揮市場(chǎng)作用，建立新型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和管理體制，有序解決突出的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提升。

基本原則：總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，配套實(shí)施。

3.價(jià)格改革包括哪些主要內(nèi)容？

一是取消藥品加成，合理補(bǔ)償。由此減少的藥品差價(jià)總額，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府財(cái)政投入進(jìn)行合理補(bǔ)償。二是改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制。(1)調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高診察費(fèi)、護(hù)理等綜合服務(wù)類部分項(xiàng)目、部分病理檢查和部分臨床各系統(tǒng)診療、手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，其中，為鼓勵(lì)高等級(jí)醫(yī)院開(kāi)展疑難復(fù)雜手術(shù)，四級(jí)手術(shù)提價(jià)幅度為75%，六歲（含）以下兒童手術(shù)項(xiàng)目加收20%。(2)降低部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，重點(diǎn)降低部分檢驗(yàn)項(xiàng)目、磁共振掃描（MRI）、X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描、彩色多普勒超聲檢查和部分以設(shè)備為主的輔助操作項(xiàng)目?jī)r(jià)格。三是改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。(1)將325項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)權(quán)下放到市，由市級(jí)價(jià)格主管部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門制定。(2)已經(jīng)形成競(jìng)爭(zhēng)、社會(huì)化服務(wù)的34項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由公立醫(yī)院自主制定價(jià)格。四是控制并逐步減少公立醫(yī)院部分特需醫(yī)療。特需病房床位比例為10%，取消部分特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不再執(zhí)行備案制管理，由公立醫(yī)院自主制定。

4. 診察費(fèi)如何設(shè)置？

設(shè)立診察費(fèi)，診察費(fèi)中分設(shè)西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)。將掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)項(xiàng)目納入診察費(fèi)，不再單設(shè)掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)。

5. 價(jià)格改革會(huì)增加病人負(fù)擔(dān)嗎？

此次價(jià)格改革是補(bǔ)償機(jī)制的改革，注重醫(yī)院、患者、政府之間負(fù)擔(dān)的平衡。取消藥品加成后的差額，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，總體上能夠補(bǔ)償藥品加成差額的85%左右，不足部分通過(guò)增加政府投入解決。但也有少部分患者因治療方式、個(gè)性化需求的差異、藥占比低等原因，有可能個(gè)人負(fù)擔(dān)會(huì)有所增加，如口腔治療的患者。

二、分級(jí)診療

1. 什么是分級(jí)診療制度？

即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

2. 分級(jí)診療制度建設(shè)的目標(biāo)是什么？

2015年推開(kāi)分級(jí)診療制度建設(shè)工作；2017年全省分級(jí)診療制度建設(shè)取得突破性進(jìn)展，力爭(zhēng)使縣（市）域內(nèi)就診率提高到90%左右；各省轄市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診及住院服務(wù)量占比顯著提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)60%以上。

3. 分級(jí)診療制度建設(shè)的主要任務(wù)措施有哪些？

(1)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。(2)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。(3)加快探索建立基層首診制度。(4)建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度。(5)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付制度改革。(6)發(fā)揮信息化的支撐作用。全面推進(jìn)“三個(gè)一”工程，力爭(zhēng)到2020年實(shí)現(xiàn)“每個(gè)家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個(gè)居民擁有一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的居民健康卡”的總體目標(biāo)。

三、醫(yī)保政策

1. 深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式政策的基本原則和主要目標(biāo)是什么？

基本原則：一是科學(xué)合理?？傤~控制指標(biāo)和病種支付標(biāo)準(zhǔn)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ)，進(jìn)行科學(xué)測(cè)算并合理確定。二是總額控制。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。三是激勵(lì)約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動(dòng)性、積極性。四是談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，通過(guò)談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。五是強(qiáng)化管理。全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控，維護(hù)參保人員權(quán)益，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有保障。

主要目標(biāo)：全省各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步擴(kuò)大到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，總結(jié)推廣病種分值付費(fèi)，大力推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)，按病種付費(fèi)的病種力爭(zhēng)達(dá)到100個(gè)。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。

2. 新農(nóng)合哪些費(fèi)用可以報(bào)銷？

新農(nóng)合針對(duì)在鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診看病費(fèi)用，門診報(bào)銷不設(shè)起付線，縣以上普通門診費(fèi)用一般不報(bào)銷。在政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以報(bào)銷80-85%左右，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%左右；對(duì)于到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償，報(bào)銷重點(diǎn)是向高費(fèi)用段傾斜；生產(chǎn)的實(shí)行定額報(bào)銷政策。

3. 哪些人可享受重大疾病醫(yī)療保障政策、獲得什么補(bǔ)償？

目前我省對(duì)兒童先心病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、1型糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、唇腭裂20類疾病實(shí)施重大疾病醫(yī)療保障政策。

4. 市區(qū)職工生育保險(xiǎn)待遇包括哪些項(xiàng)目？怎么報(bào)銷？

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

市區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)的參保人員生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)攜帶相關(guān)材料到我院醫(yī)保處進(jìn)行審批登記，出院時(shí)持卡即時(shí)結(jié)算報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)。

生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助憑醫(yī)院出具的相關(guān)出院證明材料去市醫(yī)保局領(lǐng)取。

5. 居民醫(yī)保生育可以報(bào)銷嗎？

參保居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿三年（滿36個(gè)月），可以享受生育報(bào)銷待遇。住院分娩實(shí)行單病種結(jié)算，在我院順產(chǎn)定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為1800元，剖宮產(chǎn)定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為3500元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用在享受住院分娩待遇時(shí)一次性補(bǔ)助150元。

6. 醫(yī)保病人住院起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

市級(jí)職工醫(yī)保一個(gè)自然年度內(nèi)在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；市級(jí)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；市級(jí)新農(nóng)合病人住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

7. 醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？

(1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

①門診治療

②住院治療

(2)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

①起付線500元（含500元）以下由個(gè)人自負(fù)；

②500元以上至10000元(含10000元)，報(bào)銷65%；

③10000元以上，報(bào)銷70%。

④在校學(xué)生和未成年人（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組織參保繳費(fèi)，并且不滿18周歲的居民，下同）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不封頂，（同等級(jí)醫(yī)院）報(bào)銷比例比成年居民提高15個(gè)百分點(diǎn)，100000元以上部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

8. 連云港市新農(nóng)合醫(yī)療開(kāi)展住院病種管理助推分級(jí)診療工作實(shí)施方案的工作目標(biāo)是什么？

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合病人“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重可轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。到2015年底，住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣域內(nèi)就醫(yī)比例達(dá)到90%左右。

9.連云港市新農(nóng)合醫(yī)療納入分級(jí)診療的住院管理病種有多少種？

目前即將納入分級(jí)診療的住院管理病種有100種，在參合病人出院時(shí)，按照定（限）額標(biāo)準(zhǔn)提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

②500元以上至10000元(含10000元)，報(bào)銷65%；

③10000元以上，報(bào)銷70%。

④在校學(xué)生和未成年人（指參保年度由社區(qū)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組織參保繳費(fèi)，并且不滿18周歲的居民，下同）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不封頂，（同等級(jí)醫(yī)院）報(bào)銷比例比成年居民提高15個(gè)百分點(diǎn)，100000元以上部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

8. 連云港市新農(nóng)合醫(yī)療開(kāi)展住院病種管理助推分級(jí)診療工作實(shí)施方案的工作目標(biāo)是什么？

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合病人“小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難危重可轉(zhuǎn)診”的目標(biāo)。到2015年底，住院病人縣域外就醫(yī)比例控制在10%左右，縣域內(nèi)就醫(yī)比例達(dá)到90%左右。

9.連云港市新農(nóng)合醫(yī)療納入分級(jí)診療的住院管理病種有多少種？

目前即將納入分級(jí)診療的住院管理病種有100種，在參合病人出院時(shí)，按照定（限）額標(biāo)準(zhǔn)提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。